Les traitements du mal de dos

5% des personnes agées de plus de 30 ans et souffrant d’un mal de dos, ne sont pas soulagées par un traitement médicamenteux. Pour ces 150 000 personnes, la chirurgie du rachis constitue une option thérapeutique permettant de soulager la douleur et d’améliorer la qualité de vie.

Le traitement conservateur, la première intention

Qu’il s’agisse des cervicales ou des lombaires, lorsqu’aucune atteinte de la moelle ou paralysie musculaire dans le territoire de la racine nerveuse n’est relevée, un traitement conservateur doit toujours être proposé en première intention.

Constitué de médicaments (anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens, associés à des myorelaxants, des analgésiques simples, codéinés voire des opioïdes), une immobilisation par collier, un repos à domicile, une physiothérapie (massages ou ultrasons), des infiltrations épidurales de corticoïdes, une rééducation adaptée, il est efficace dans environ 75% des cas. L’échec de ces mesures entraîne une escalade du traitement conservateur avec centre antidouleur, infiltrations épidurales de corticoïdes, traitement morphinique, traitement antidépresseur, stimulateur antidouleur. En cas d’inefficacité du traitement conservateur après une période d’au moins 6 mois et en l’absence de signe de gravité (période retenue par l’ANAES dans le cadre des lombosciatiques aiguës par hernie discale), on peut alors proposer un traitement chirurgical.

Pourquoi attendre 6 mois ? Parce que le phénomène mécanique de la compression des nerfs n’est pas seul en cause. La dégénérescence du disque laisse s’évacuer un liquide acide, irritant, dont le taux diminue en 6 à 8 semaines, ce qui va ensuite diminuer la douleur.

Le traitement chirurgical conventionnel : la fusion des vertèbres

Ce traitement s’articule autour d’une, deux ou trois étapes :

• Une ablation, ou discectomie, de la hernie discale
• Une ablation, c'est-à-dire enlever la hernie puis fixer les vertèbres par greffe osseuse (arthrodèse) pour supprimer la douleur.
• Une ablation, une fusion par greffe et en complément, la mise en place d'implants qui stabilisent et maintiennent le segment opéré (ostéosynthèse : vis et plaque) pour renforcer la simple greffe osseuse.

L'objectif de cette technique de référence est de conduite à la fusion, c'est-à-dire au blocage (tuteur qui bloque deux vertèbres ou plus)

Particularités de la chirurgie appliquée aux vertèbres cervicales

L’ablation seule (discectomie isolée) de la hernie au niveau du cou
Ce geste de décompression isolée supprime la totalité du disque cervical ainsi que les lésions postérieures associées (hernie discale, ostéophytes postérieures). Il est rapide et se complète d’une immobilisation du cou par un collier cervical durant 3 à 8 semaines. Même sans greffe associée, la plupart des niveaux discaux opérés par cette technique finiront par fusionner au terme de 1 à 2 ans, après des douleurs chroniques invalidantes, empêchant souvent la reprise des activités et entrainant une dégradation des disques adjacents.

La discectomie associé à l’arthrodèse au niveau du cou

C’est un blocage de deux vertèbres. Après ablation de la hernie, le vide discal est remplacé par un greffon osseux (généralement une autogreffe avec prélèvement du greffon au niveau de la crête iliaque) ou un greffon synthétique qui comblera l’espace discal laissé vacant après la discectomie. Le taux de fusion rapporté dans la littérature est de 83 à 100%. Le taux de succès clinique est de 90%.
Une immobilisation du cou par un collier cervical durant 3 à 8 semaines est ensuite nécessaire.

Ablation, arthrodèse et ostéosynthèse
L’utilisation de matériel d’ostéosynthèse renforce l’ensemble et augmente sensiblement le taux de fusion. Il apparaît clairement qu’à court et à moyen terme, la greffe et l’ostéosynthèse procurent une amélioration plus rapide. Le taux de succès global de ces procédures d’arthrodèse varie de 48% à 89%. Selon l’âge, le nombre de niveau touché et le type de pathologie, cette technique chirurgicale comporte des limites, en particulier les complications liées à la prise de greffe et l’accélération de la dégénérescence des niveaux adjacents.

Particularités de la chirurgie appliquée aux vertèbres lombaires

La discectomie isolée au niveau lombaire
L’acte de décompression isolée enlève le fragment de disque compressif ainsi que les lésions postérieures associées (hernie discale, ostéophytes postérieures). De même que pour les vertèbres cervicales, la plupart des niveaux discaux opérés par cette technique finiront par fusionner à terme. Néanmoins, le taux de pseudarthrose (non fusion) ou la récidive herniaire vraie restent importants, générant souvent des douleurs lombalgies.

La discectomie associée à une arthrodèse dans les cas les plus complexes
L’arthrodèse permet d’obtenir la fusion entre deux ou plusieurs vertèbres grâce à l’utilisation de matériel. Cette fusion engendre la perte de la mobilité mais assure une stabilité définitive, salutaire, avec indolence. Elle peut être accompagnée ou non de gestes associés de décompression des structures nerveuses. Cette intervention est également réalisée pour d’autres pathologies du rachis : spondylolisthesis dégénératif, scoliose lombaire dégénérative, sténose lombaire ou instabilité lombaire sans spondylolisthesis. Il est pratiquement toujours nécessaire d’utiliser un matériel métallique (ostéosynthèse) pour immobiliser les vertèbres pendant que s’effectue la fusion entre les vertèbres que l’on veut bloquer. Certaines techniques comportent des implants entre les corps vertébraux à la place du disque (des cales appelées cages) pour reconstituer la hauteur du disque et donner au greffon placé entre les vertèbres une meilleure tenue mécanique.